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职业健康体检委托书

深圳市博瑞康科技有限公司：

     我公司委托贵公司进行职业健康检查工作，现将我公司基本情况、体检人员数及接触危害因素（参见定期检测报告）情况告知如下：

用人单位作业场所职业病危害因素及相关信息确认表

用人单位名称（盖章）：                                                

定期检测报告出具单位：                                                   

定期检测报告出具日期：                检测报告编号：                         

营业执照注册地：深圳市□     非深圳市□  

（定期检测报告如无，后续需要补充）

岗位设置及接触职业病危害因素情况汇总表

注：1.报告中涉及到的岗位及危害因素均需填写。

    2.《受检人员名单》中的岗位和部门必须与该表格完全一致。

强制性职业健康检查危害因素目录

支持依据：《职业健康监护技术规范》（GBZ 188）和《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ 235）。

1.接触有害化学因素作业人员职业健康监护

1.1 铅及其无机化合物

1.2 四乙基铅

1.3 汞及其无机化合物

1.4 锰及其无机化合物

1.5 铍及其无机化合物

1.6 镉及其无机化合物

1.7 铬及其无机化合物

1.8 氧化锌

1.9 砷

1.10 胂/砷化氢（砷化三氢）

1.11 磷及其无机化合物

1.12 磷化氢

1.13 钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）

1.14 钒及其无机化合物

1.15 三烷基锡

1.16 铊及其无机化合物

1.17 羰基镍

1.18 氟及其无机化合物

1.19 苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）

1.20 二硫化碳

1.21 四氯化碳

1.22 甲醇

1.23 汽油

1.24 溴甲烷

1.25 1,2-二氯乙烷

1.26 正己烷

1.27 苯的氨基与硝基化合物

1.28 三硝基甲苯

1.29 联苯胺

1.30 氯气

1.31 二氧化硫

1.32 氮氧化物

1.33 氨

1.34 光气

1.35 甲醛

1.36 一甲胺

1.37 一氧化碳

1.38 硫化氢

1.39 氯乙烯

1.40 三氯乙烯

1.41 氯丙烯

1.42 氯丁二烯

1.43 有机氟

1.44 二异氰酸甲苯酯

1.45 二甲基甲酰胺

1.46 氰及腈类化合物

1.47 酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行）

1.48 五氯酚

1.49 氯甲醚[双（氯甲基）醚参照执行]

1.50 丙烯酰胺

1.51 偏二甲基肼

1.52 硫酸二甲酯

1.53 有机磷杀虫剂

1.54 氨基甲酸酯类杀虫剂

1.55 拟除虫菊酯类

1.56 酸雾或酸酐

1.57 致喘物

1.58 焦炉逸散物

2.接触粉尘作业人员职业健康监护

2.1 游离二氧化硅粉尘

注：即结晶型二氧化硅粉尘，又称：矽尘，指游离二氧化硅含量≥10%的无机性粉尘。

2.2 煤尘

2.3 石棉粉尘

2.4 其他致尘肺病的无机粉尘

注：包括石墨粉尘、碳黑粉尘、滑石粉尘、水泥粉尘、云母粉尘、陶瓷粉尘、铝尘（铝、铝矾土、氧化铝）、电焊烟尘、铸造粉尘等无机粉尘。

2.5 棉尘

注：包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘。

2.6 有机粉尘

注：包括化学合成性粉尘和生物性粉尘。化学合成性粉尘指人工合成的有机材料产生的粉尘，如有机染料、塑料、合成橡胶、合成纤维等；生物性粉尘包括动物性粉尘（动物蛋白、皮毛、骨质、排泄物等）、植物性粉尘（燕麦、谷物、木材、纸浆、咖啡、烟草粉尘等）、生物因素（霉菌属类、霉菌孢子、枯草杆菌、嗜热放线杆菌等）形成的气溶胶。

3.接触有害物理因素作业人员职业健康监护

3.1 噪声

3.2 手传振动

3.3 高温

3.4 高气压

3.5 紫外辐射（紫外线）

3.6 微波

4.接触有害生物因素作业人员职业健康监护

4.1 布鲁菌属

4.2 炭疽芽孢杆菌（简称炭疽杆菌）

5.特殊作业人员职业健康监护

5.1 电工作业

5.2 高处作业

5.3 压力容器作业

5.4 结核病防治工作

5.5 肝炎病防治工作

5.6 职业机动车驾驶作业

5.7 视屏作业

5.8 高原作业

5.9 航空作业

6.放射工作人员职业健康监护

6.1 放射线